区医保分局：守好 “钱袋子”，擦亮“探照灯”，医保基金亮出“三张牌”

医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱 ”。今年以来，繁昌区医保分局坚持把维护医保基金安全作为首要政治任务，构建“智能监控+专项治理+社会共治”三维监管体系，出实招、亮硬招，坚决守牢医保基金安全底线，确保每一分基金都用在刀刃上。

亮出“智能天眼”牌，基金使用更透明。坚持科技赋能，打造事前、事中、事后全链条智能监控体系，让违规行为“无处遁形”。事前拦截防风险：全面运行智能审核系统，对医疗机构处方、诊疗项目、收费明细实时校验，对疑似违规行为即时提醒、即时拦截，从源头防范过度诊疗、重复收费。事中监控抓异常：依托医保信息平台大数据分析，建立反欺诈模型，对门诊慢特病、高值耗材、检验检查等领域开展数据筛查比对，精准识别“虚假住院”“挂床住院”等异常线索。事后稽核堵漏洞：结合DIP支付方式改革，强化病历评审和费用结算审核，对违规结算费用依规追回，实现 “结算一单、核查一单、放心一单”。1-7月累计审核区内医药机构违规疑点数据923条，确认违规611条，确认违规费用6.8万元。

亮出“铁腕治理”牌，欺诈骗保无处遁形。坚持执法必严、违法必究，持续保持打击欺诈骗保高压态势。聚焦欺诈骗保行为，联合公安、卫健、市场监管等部门开展线索疑点核查和现场检查，对定点医药机构实行全覆盖现场检查。将基金使用纳入定点医药机构协议管理和年度绩效考核，对违规机构视情节给予约谈、暂停结算、解除协议等处理，实现 “一处违规、处处受限”。截至目前，共追回违规医保基金520.19万元，处违约金46.11万元，对60人次医保医师信用支付资格进行了记分，查办行政案件1起，有力震慑了各类医保基金违法违规行为。

亮出“社会共治”牌，群众监督更有力。构建多元参与的医保基金监管格局。依托政府门户网站发布专项整治问题线索征集公告，畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保举报奖励制度，鼓励群众主动举报违法违规行为，调动全社会参与维护医保基金安全的积极性。同时，结合“医保基金监管集中宣传月”活动，深入社区、广场宣讲，围绕冒名就医、倒卖药品、虚假诊疗等骗保行为以案说法，帮助群众认清骗保套路。现场发放宣传折页2000余张、宣传物料1000余份，接受群众咨询100余人次，凝聚维护医保基金安全的社会共识，营造“人人关心、人人参与”的浓厚氛围。（洪鹄）