繁昌区人民医院医防融合、“两病”一体化管理试点专科医师下沉基层工作流程

一、团队组建

由繁昌区人民医院心内科、内分泌科、消化肿瘤科、急诊内科等28名专业医护人员组成“两病一体化管理”专科医师团队。

二、覆盖范围

下辖4个基层卫生院（社区卫生服务中心）、38个村卫生室和13个村社区的“两病”（高血压、糖尿病）一体化管理试点患者。

三、下沉工作开展

1.定期驻点服务：专科医师团队按照排班计划，每周固定前往各基层卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室开展驻点服务。每个基层医疗机构每月至少有1名专科医师坐诊。为前来就诊的“两病”患者提供专业的诊疗服务，包括诊断、病情评估、治疗方案调整、用药指导等；详细记录患者的门诊病历，将诊疗信息及时反馈给患者所在的村卫生室（社区卫生服务站）医务人员，以便后续跟踪随访。

2.指导基层医务人员：在驻点期间，专科医师对基层医疗机构的医务人员进行业务指导，包括临床诊疗规范、合理用药、检验检查结果判读等；通过病例讨论、教学查房等形式，提升基层医务人员的业务水平，使其能够更好地为“两病”患者提供日常诊疗服务。

四、规范随诊

制定随诊计划，根据“两病”患者的病情严重程度和治疗情况，为每位患者制定个性化的随诊计划，明确随诊时间、方式（电话随访、上门随访、门诊复诊等）、随诊内容（症状询问、血压血糖监测、药物不良反应观察、治疗依从性评估等）。基层医疗机构医务人员按照随诊计划，定期对“两病”患者进行电话随访，每月至少1次，询问患者近期病情变化、用药情况、生活方式改变等，及时解答患者在疾病治疗过程中遇到的问题；对于病情稳定的患者，可通过电话进行指导和管理，必要时预约门诊复诊时间。上门随访：对于行动不便、病情较重或电话随访中发现问题需要进一步评估的患者，专科医师或基层医务人员在上门随访，为患者进行体格检查、血压血糖监测、用药调整等，并给予相应的健康指导和护理服务；同时对患者家庭环境进行评估，指导患者进行家庭自我管理，如合理饮食、适量运动等。患者按照随诊计划定期到基层医疗机构“两病专科门诊”或繁昌区人民医院复诊，专科医师根据患者的检查结果和病情变化，调整治疗方案；对于病情复杂、疑难的患者，及时组织院内专家会诊，确保患者得到精准有效的治疗。

五、联系方式

如果您对繁昌区人民医院“两病一体化管理”专科医师下沉基层工作有任何疑问或建议，欢迎致电医共体办公室：0553-7601287；公共卫生科：0553-7605235。 我们将竭诚为您服务，共同为繁昌区居民的健康保驾护航。

通过以上工作流程的实施，繁昌区人民医院将充分发挥专业优势，加强医防融合，为“两病”患者提供连续、综合、优质的医疗卫生服务，提高“两病”患者的健康水平和生活质量，逐步实现“两病”防治工作的规范化、标准化和一体化管理。