劳务派遣行政许可（延续）申请表

企业名称

统一社会

信用代码

企业类型

工商成立日期

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系电话

企业联系电话

登记机关

经营范围

注册资本

（认缴金额）

实收资本

企业住所

三年经营报告核验情况

审计报告防伪查询网址

三年审计报告防伪编号

承  诺  书

本单位在申请劳务派遣行政许可延续时，除提交的材料外，也已经持有以下材料：1.营业执照； 2.公司章程以及验资机构出具的验资报告； 3、开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单；4.劳务派遣管理制度及与用工单位签订的劳务派遣协议样本；5.法定代表人身份证明；6.三年基本经营情况报告。

本单位郑重承诺：本单位已经提交的和承诺已持有的材料真实、客观、完整，符合相关法律、法规、规章及政策规定，无伪造、编造、变造、篡改和隐瞒等虚假内容。否则，本单位自愿按照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《劳务派遣行政许可实施办法》等相关法律、法规、规章及政策规定接受处理处罚并记入本单位信用档案，由此产生的一切不利后果，由本单位自行承担。

承诺人（承诺人单位）盖章：                      企业法定代表人签字：

年     月    日

三年基本经营情况报告