繁昌县金马铸造有限公司钢结构厂房工程6.7高坠事故调查报告

繁昌县金马铸造有限公司钢结构厂房工程“6·7”一般高处坠落事故调查报告

2024年6月7日上午8时30分左右，由芜湖市图滕安装工程有限公司承建的繁昌县金马铸造有限公司钢结构厂房项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律、法规的规定，经区政府授权，繁昌区应急管理局牵头成立了繁昌县金马铸造有限公司“2024.6.7”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），区应急局主要负责同志任组长, 区住建局、工信局、纪委监委、公安分局、总工会以及孙村镇镇政府派员参加, 全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员逐一进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程情况

繁昌县金马铸造有限公司因生产线技改升级，原砂处理车间高度不满足新建生产线需要，自行决定在原车间西侧相邻部位新建长25m、宽18m、高13m的钢结构厂房，建筑面积共450㎡。2024年5月10日，甲方繁昌县金马铸造有限公司与乙方芜湖市图滕安装工程有限公司签订《合同》和《安全管理协议》，甲方将钢结构厂房工程发包给乙方建设，工程内容：厂房一栋，做钢结构厂房，除去基础上面所有材料由乙方提供，柱子、梁H型钢350*150，厂房每平方米按515元计算。

（二）事故有关单位情况

1.建设单位，繁昌县金马铸造有限公司。统一社会信用代码：91340222774998863Q，住所：安徽省芜湖市繁昌县孙村镇犁山村，法定代表人：马宾，注册资本：50万元，成立日期：2005年6月24日，经营范围：铸造件制造、加工，铸造炉料销售。

2.施工单位，芜湖市图滕安装工程有限公司。统一社会信用代码：91340222MA2MRYON91（1-1），住所：繁昌县孙村镇龙华路7号，法定代表人：汪可学，注册资本：100万元，成立日期：2016年01月13日，经营范围：钢结构安装、建筑设备、机电、机械设备（除特种设备）安装、维修服务，水电安装，膜结构安装，型材加工、制作、安装，标牌、霓虹灯安装及其他电器的安装、维修服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司无建筑工程施工总承包资质，无钢结构专业承包资质。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.繁昌县金马铸造有限公司。公司成立了安环科，配备了2名安全管理人员，制定了全员安全生产责任制、安全管理制度。该公司将钢结构厂房工程发包给不具备资质的芜湖市图滕安装工程有限公司施工；对施工单位安全生产工作未落实统一协调、管理，包括未对施工人员无高处作业特种作业操作资格证等开展审查，对高处作业未落实作业票审批，未对施工人员进行安全技术交底和安全生产教育培训等。

2.芜湖市图滕安装工程有限公司。未取得资质证书承揽工程；未为施工人员提供符合规定的劳动防护用品，施工人员无高处作业特种作业操作资格证书。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年6月7日7时30分左右，芜湖市图滕安装工程有限公司法定代表人汪可学和施工人员汪可斌、汪可友、刘友胜、章传辉陆续到达钢结构厂房施工现场。汪可学安排汪可友、刘友胜、章传辉到钢结构上作业。其中章传辉站在距地面高度约8米的第二跨横梁上切割上一根横梁（上下横梁间隔80cm），作业时，章传辉将安全带系挂在钢结构立柱上。约8时左右，章传辉将上一根横梁切断，将安全带作为承重绳使用，抱着钢结构立柱下滑到下一根横梁的过程中，安全带被横梁断口处切断，致使章传辉坠落地面受伤。汪可学在现场立即用面包车将章传辉送往繁昌区人民医院抢救，8时30分左右到达区医院，10时40分左右，经医生抢救无效宣布死亡。

（二）事故现场图片

1.现场全景

2.事故发生点

3.割断的安全绳

   （三）人员伤亡和直接经济损失情况

    此次事故造成1人死亡。死者章传辉，男，身份证号码：340222****6332，繁昌区孙村镇长垅村徐村组。系芜湖市图滕安装工程有限公司聘请劳务工。

事故直接经济损失约160万元。

（四）应急救援及善后处置情况

1.事故信息接报及响应情况

    事故发生后，11时左右，繁昌县金马铸造有限公司法定代表人马宾向孙村镇人民政府报告了事故。

    繁昌区应急管理局11时12分接到孙村镇人民政府事故报告后，立即向区政府报告。12时，繁昌区应急管理局向芜湖市应急管理局报告了事故情况。

    2.事故现场应急救援情况

    事故发生后，芜湖市图滕安装工程有限公司和繁昌县金马铸造有限公司迅速组织救援，并采取防范措施，防止事故扩大。接到事故报告，繁昌区人民政府和区应急管理局、住房城乡建设局、公安分局及孙村镇人民政府负责同志及有关人员在事发后第一时间迅速赶赴现场，指导事故善后处置，研究解决方案和措施，进行科学决策，防止次生事故发生。

    3.医疗救治和善后情况

    8时左右事故发生后，芜湖市图滕安装工程有限公司汪可学立即开车将章传辉送到繁昌区人民医院抢救，8时30分左右到达区医院，10时40分左右经医生抢救无效死亡。

孙村镇人民政府在事故发生后成立善后工作小组，全力安抚家属情绪，积极与家属沟通。6月12日，事故单位与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。

4.事故应急处置评估

事故发生后，繁昌区人民政府、区公安分局、应急管理局、区住房城乡建设局、孙村镇人民政府负责同志及有关人员都能在事发后第一时间迅速赶赴现场，迅速启动应急救援预案，研究解决方案和措施，进行科学决策，积极指挥救援行动，最大限度地减少了人员伤亡和财产损失。有关企业能迅速组织救援，努力减少事故损失，积极做好善后处理工作。善后处理过程中，死者家属无过激表现，未对社会稳定造成影响。

三、属地政府和行业部门履行安全生产职责情况

（一）孙村镇人民政府。成立了以镇长为主任的安全生产委员会，领导全镇安全生产工作，镇党委委员、副镇长吴健主管城乡规划建设、应急管理等工作。2021年10月设置了生态环境和应急管理办公室，其中应急管理配备了6名专职工作人员，有健全的安全生产管理组织机构和管理制度。该镇设立了查违办，负责辖区内非法开采、违法建设查处工作，没有及时巡查发现繁昌县金马铸造有限公司违法建设情况。2024年4月11日，镇安委办印发《孙村镇安全生产大排查大整治“百日攻坚”专项检查方案》（孙安办〔2024〕2 号），明确由镇建设办牵头，重点整治施工企业无相关资质证书或超越资质范围承揽工程及违法分包、转包工程。但镇建设办未对金马公司开展专项检查，未及时发现图滕公司无资质承揽工程情况。

（二）区住房城乡建设局。作为建筑施工行业安全生产监管部门，根据《繁昌县违法建设预防和查处工作办法》（繁政办秘〔2020〕61号）规定，依法调查无施工资质施工、违反施工资质管理、危房鉴定中的违法行为。在履行行业监管时，督促属地职能部门监管和企业落实安全生产主体责任不力，工作不深入不细致，未及时发现查处图滕公司无施工资质承揽工程情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

    （一）直接原因

   施工人员将安全绳挂在钢结构立柱上作为承重绳使用，导致安全绳被H型槽钢割断。冒险作业并使用不合格的劳动防护用品是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    1.繁昌县金马铸造有限公司将钢结构厂房建设发包给不具备资质的单位施工，对施工单位未落实统一管理、协调。

2.芜湖市图滕安装工程有限公司无相关资质承揽钢结构厂房建设工程，未配备安全管理人员，未为施工人员提供符合规定的劳动防护用品，高处作业人员无特种作业操作资格证，未落实高处作业安全防范措施。

（三）事故性质的认定

综合以上原因分析，事故调查组认定，繁昌县金马铸造有限公司钢结构厂房工程“6·7”一般高处坠落事故是一起因建设单位将钢结构厂房工程发包给不具备资质的施工单位施工，施工单位不具备相关资质承揽工程，提供不合格的劳动防护用品，高处作业人员冒险作业引发的一般生产安全责任事故。

五、对相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

章传辉，安全意识淡薄，未取得高处作业证而从事高处作业，未正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究法律责任。

（二）相关责任人责任认定及处理建议。

1.马宾，繁昌县金马铸造有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由繁昌区应急管理局对其实施2023年年收入6万元的40%即2.4万元人民币的罚款。

2.马云，繁昌县金马铸造有限公司专职安全管理人员，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由繁昌区应急管理局对其实施2023年年收入5万元的20%即1万元人民币的罚款。

3.汪可学，芜湖市图滕安装工程有限公司法定代表人，无相关资质承揽钢结构厂房建设工程。以上行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款的规定，建议繁昌区城市管理局会同繁昌区住房城乡建设局依据《建设工程质量管理条例》第七十三条的规定对其实施行政处罚。

4.吴健，孙村镇党委委员、副镇长，主管城乡规划建设、应急管理等工作，履行属地政府安全监管职责不到位，对镇建设办未及时发现查处图滕公司无施工资质承揽工程情况工作失察，对事故发生负有领导责任，建议孙村镇人民政府给予其通报批评。

5.俞家喜，孙村镇人民政府查违办主任，负责辖区内非法开采、违法建设查处工作，没有及时巡查发现繁昌县金马铸造有限公司违法建设情况，对该起事故的发生负有一定的领导责任。同时积极组织做好善后工作，消除不良影响。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二款第二项、第十八条第二项之规定，建议由孙村镇纪检监察部门给予其诫勉谈话。

6.朱和坤，孙村镇人民政府建设办工作人员，具体负责孙村镇辖区内建筑施工企业日常安全生产监督管理工作，履行安全生产监督管理责任不到位，未及时排查施工企业无相关资质证书承揽工程，对该起事故的发生负有一定的安全监管责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第一项之规定，建议由孙村镇纪检监察部门给予其诫勉谈话。

（三）相关单位责任认定及处理建议

1.繁昌县金马铸造有限公司。将钢结构厂房建设发包给不具备资质的单位施工，对施工单位未落实统一管理、协调。对事故发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议繁昌区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对其实施50万元的行政处罚。

2.芜湖市图滕安装工程有限公司。无相关资质承揽钢结构厂房建设工程。以上行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款的规定，建议繁昌区城市管理局会同            繁昌区住房城乡建设局依据《建设工程质量管理条例》第六十条第二款规定对其实施行政处罚。

（四）对其他有关单位的处理建议

1.孙村镇人民政府。对辖区内违法建设排查不到位，未及时排查发现图滕公司无施工资质承揽工程情况，督促企业落实安全生产主体责任不力，未有效落实安全生产属地管理责任。建议该单位向繁昌区人民政府作出深刻的书面检查。

2.繁昌区住房城乡建设局。督促属地职能部门监管和企业落实安全生产主体责任不力，未及时发现查处图滕公司无施工资质承揽工程情况，未有效履行建筑施工行业安全监管责任。建议该单位向繁昌区人民政府作出深刻的书面检查。

六、事故主要教训

该起事故的发生，一是暴露出企业安全生产主体责任压得不够实，尤其是在建筑施工领域违法发包、无资质承揽工程等较为突出。企业从业人员安全教育培训流于形式，高处作业、吊装作业、有限空间等危险作业缺少防范、监护措施，特别是总包（发包）单位未对外包单位的安全生产统一协调、管理，存在以包代管、一包了之等问题。二是主管部门和属地对安全生产隐患排查治理工作认识不到位，没有在思想上真正树牢“隐患即事故”的理念，隐患排查工作看上去轰轰烈烈，但实际排查整治不全面、不彻底，一些常见隐患未及时发现并处置，隐患整改动真碰硬的决心不够。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取此次事故教训，防止类似事故发生，提出以下事故防范措施及整改意见：

（一）进一步强化企业安全生产主体责任落实。繁昌县金马铸造有限公司要深刻吸取事故教训，严禁将工程项目发包给不具备资质的单位或个人。要严格落实企业安全生产主体责任，健全并落实全员安全生产责任制，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强从业人员安全生产教育培训，特种作业人员要做到持证上岗，监督、教育从业人员规范佩戴劳动防护用品，及时消除隐患，杜绝违章作业，进一步提高企业安全生产管理水平。

（二）进一步强化孙村镇人民政府安全生产属地管理责任落实。孙村镇人民政府要按照《芜湖市繁昌区党政领导干部安全生产责任制实施办法》要求，严格落实属地管理责任，实行党政领导干部安全生产责任制，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，举一反三，加强对辖区内所有建设工程项目的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，严防同类事故再次发生。

（三）进一步强化区住房城乡建设局等行业部门安全监管责任落实。区住房城乡建设局要认真履行行业安全监管责任，依法监督建筑施工单位按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，落实企业主体责任，加强施工现场安全管理，加强对从业人员的安全教育培训，建立健全各项安全生产管理制度。加大建筑施工安全生产执法检查力度，严肃查处未批先建、无资质承揽工程和施工现场违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。

繁昌县金马铸造有限公司钢结构厂房工程

“6·7”一般高处坠落事故调查组      

2024年7月22日

繁昌县金马铸造有限公司钢结构厂房工程“6·7”一般高处坠落事故调查组成员签字：