安徽融进新能源科技有限公司“2024·4·9”叉车伤害一般事故调查报告

安徽融进新能源科技有限公司“2024·4·9”叉车伤害一般事故调查报告

安徽融进新能源科技有限公司“2024·4·9”叉车伤害

一般事故调查组

    2024年6月6日

2024年4月9日晚上22时许，芜湖市繁昌经济开发区安徽融进新能源科技有限公司内发生一起叉车使用过程中的车辆伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》（市场监督管理总局令第50号）等法律法规，经繁昌区政府同意，由繁昌区市场监管局成立“4·9”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区市场监管局、区经信局、区应急局、区总工会、区公安分局等单位有关人员组成,并邀请了区纪委监委派员参加，同时邀请一名省级安全生产专家、一名特种设备专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证等方式，查明了事故发生原因、经过，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位、有关责任人处理建议，提出加强事故防范和整改措施建议。

一、事故单位及相关人员概况

（一）事故发生单位概况

安徽融进新能源科技有限公司（以下简称“融进公司”）：统一社会信用代码：91340222MA2UGX6X3A，法定代表人：蔡浩，经营范围：新材料技术研发；新材料技术推广服务；光伏设备及元器件制造；太阳能发电技术服务；金属结构制造；金属制品研发；光伏设备及元器件销售；工程管理服务；光伏发电设备租赁；工程和技术研究和试验发展；金属材料制造等。

（二）事故涉及的相关人员情况

1、王某，死者，男，融进公司员工，锯床主操。

2、马某，事故叉车驾驶人员，男，融进公司员工，锯床班组长。

二、事故发生经过和事故救援、报告情况

（一）事故发生经过

2024年4月9日，晚上20时30分到次日8时30分，是融进公司三车间锯冲班晚班时间。20时15分，锯冲班召开班前会，代理班长舒某松对晚班工作进行了安排。王某是锯冲班锯床主操，当天负责操作3号和4号锯床。舒某松在巡线过程中，有员工向他反映放圆管的专用托盘没有了，他就安排班里员工马某到镀锌厂搞一些托盘过来〔根据对舒某松的问询得知，舒某松仅吩咐马某到镀锌厂搞一些托盘过来，未安排让马某（非持证人员）本人驾驶叉车，马某正确做法应该是找持证人员驾驶叉车运送〕。晚上22时左右，王某从自己工位穿过车间叉车通道到5号锯床取锤子，在返回途中，行走速度过快，且未观察车辆通道车辆运行情况，被行驶在叉车通道上、马某驾驶的叉车撞倒辗压，后经120现场确认死亡。见图1。

图1 事发时监控画面

（二）事故救援情况

事故发生后，叉车驾驶人员马某给代理班长舒某松打电话汇报，舒某松到达现场后第一时间拨打了120救援电话，并向锯冲焊部门经理汇报事故情况，公司宋某亮拨打了110报警电话。之后刘某永总监等公司领导也赶到现场参与救援，120到现场后，认定王某已死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，叉车驾驶人员马某向舒某松汇报了事故情况，

舒某松拨打了120救援电话，120急救中心通过110指挥中心联系区应急局，而后区应急局、繁昌经开区管委会、芜湖市公安局繁昌分局横山派出所、区市场监管局收到通知后立即赶赴现场查看事故情况，市、区两级政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因。

（四）善后处理情况

事故发生后，融进公司对事故进行善后处理，安抚死者家属，协商赔偿事宜，与死者家属于2024年4月15日签署《人民调解协议书》，善后处理结束。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者王某，男，51岁，身份证号码：340222197306☓☓☓☓☓☓，住所:安徽省芜湖市三山区峨桥镇峨桥村中坝组。

（二）设备损坏情况

事故未造成设备损坏。

（三）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故调查组核定，该起事故的直接经济损失为人民币165.5万元，费用包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金以及善后处理费等。

四、事故调查情况

根据询问、现场勘查、视频监控和查阅资料，相关情况如下：

（一）事故现场情况

事发现场位于芜湖市繁昌经济开发区银河大道8号融进公司3号车间锯床生产线。事故车辆是一台内燃平衡重式叉车，车牌号场内皖B70484，叉车货叉及门架呈垂直状态，货叉离地高约50cm，叉车门架下方有王某戴的一只安全帽外壳和到5号锯床拿的一把锤子，叉车后方有约1米的刹车痕迹，约3米的地面上有一摊王某头部流出的血迹和安全帽上掉下来的内衬，见图2。

图2 事故后现场图

（二）叉车及叉车司机情况

叉车名称：内燃平衡重式叉车，规格型号：CPCD型5.0T,额定起重量：5.0t，产品编号：G8BA28381 ，制造单位：杭叉集团股份有限公司，制造日期：2021年12月22日。该台叉车在检验有效期内，检验有效期至2025年2月，已办理使用登记证。

事故叉车驾驶人员马某为融进公司锯床班组组长，配合班长工作，无特种设备（叉车）作业人员证。锯冲班有三台叉车，事故发生时有两名持证叉车驾驶员。叉车设备本体和安全装置符合要求，现场未发现特种设备相关人员（包括特种设备作业人员、安全管理人员、检验检测人员）违反特种设备法律法规规章、安全技术规范的行为。

（三）融进公司安全管理情况

融进公司建立了“日管控、周排查、月调度”工作机制，配备了安全总监、安全员和叉车等作业人员，开展了特种设备等安全知识培训和警示教育。对叉车钥匙疏于管理，对无证人员操作叉车管理不到位。企业员工安全意识淡薄，企业安全培训教育不到位。

（四）相关部门履职情况

繁昌区市场监管局作为特种设备安全监管的职能部门，对特种设备安全工作有部署、有检查，近三年均按照《芜湖市繁昌区特种设备安全监督检查计划》和各专项整治要求开展了现场检查，对所有特种设备使用单位实施全覆盖检查，建立了特种设备监管台账和特种设备隐患三清单，结合繁昌区实际实行分类监管，严格按照《芜湖市特种设备安全主体责任落实情况定期报告制度（“一书一单一报告”制度）》督促企业落实主体责任，能够履行监管职责。

繁昌区应急管理局作为安全生产综合管理部门，对全区重点企业实行了分级分类管理，编制了年度执法检查计划，对安全生产工作有部署、有检查，能够履行综合监管职责。

繁昌区经信局作为工贸行业管理部门，制定了行业安全生产工作实施方案，对企业实行分级分类监管，会同相关部门共同开展行业安全生产管理检查工作。在日常管理中，督促企业落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和规章制度，同时要求企业加强风险管控和隐患排查，对员工进行安全生产教育培训，认真履行了职责权限中的行业管理职责。

繁昌经开区管委会作为属地政府，能够按照区安委会的要求，落实安全生产属地管理责任，开展安全生产隐患排查整治，夯实安全生产基础工作。

五、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、事故直接原因

融进公司锯床班组长马某安全意识淡薄，在叉车驾驶员不在的情况下，擅自驾驶叉车作业；锯床主操王某通过叉车通道时，行走速度过快且未观察叉车通道是否有车辆通行，导致被马某驾驶的叉车撞倒碾压而亡。

2、事故间接原因

融进公司安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程落实不到位，作业现场安全管理措施缺失，未对叉车进行有效管理，安全管理人员对作业现场的安全检查不到位，未能及时纠正和制止无证驾驶叉车的作业行为。锯冲班组有三台叉车，公司仅配备两名持证叉车驾驶员，导致公司存在习惯性违章的现象。

（二）事故性质

根据现场勘查和问询，事故叉车设备本体和安全装置符合要求，马某是融进公司锯床班组长，无特种设备（叉车）作业人员证，不属于特种设备相关人员。根据特种设备事故定义，本起事故不符合《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条之规定。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等相关法律法规，事故调查组认为，融进公司发生的“2024·4·9”一般叉车车辆伤害事故，是一起与特种设备相关的一般生产安全责任事故。

六、事故责任人的认定和处理建议

（一）建议对相关责任单位的处理建议

融进公司安全生产主体责任落实不到位，对现场作业人员管理不善，未落实安全管理制度，未做好厂区内隐患排查，对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条之规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款之规定，建议繁昌区市场监管局对其处十八万元的罚款。

（二）建议对相关责任人的处理建议

1、马某 融进公司员工，安全意识淡薄，擅自使用叉车进行作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关（芜湖市公安局繁昌分局）依法依规处理。

2、王某 融进公司员工，安全意识淡薄，通过叉车通道时，行走速度过快且未认真仔细观察叉车通道是否有车辆通行，对事故发生负有次要责任。鉴于其已经死亡，不再追究责任。

3、耿某耀 融进公司主要负责人，履行安全生产第一责任人职责不到位，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第（一）款之规定，建议繁昌区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款之规定对其处2023年年收入百分之三十的罚款。

4、其他人员：融进公司3车间主任吴某勉、3车间锯冲班组代理班长舒某松等，落实岗位安全责任不到位，建议由融进公司依据有关安全生产法律、法规和企业安全管理制度予以处理。

七、事故防范和整改措施

（一）落实企业主体责任。融进公司要配合做好事故后续调查处理工作；认真落实安全生产主体责任，建立健全本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，进一步教育和督促从业人员严格执行强制标准，依规操作，安全有序工作；完善风险辨识和防范措施；加强从业人员安全教育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施；主要负责人和厂区责任人员要认真履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产管理人员要按照规定检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反安全操作规程的行为。

（二）切实履行属地管理职责。繁昌经开区管委会相关职能部门要切实履行属地综合治理和公共安全工作，高度重视安全监管工作，积极做好突发事件应急管理工作，协助做好安全生产工作。督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

（三）严格落实监管责任。繁昌区应急管理局、繁昌区经信局要按严格按照《安全生产法》要求，督促融进公司根据事故发生的原因落实整改措施，加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。繁昌区市场监管局要按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局74号令）和国家相关强制规定等要求，督促和指导场（厂）内专用机动车辆使用单位落实主体责任，进一步完善管理制度，严厉打击各类违法违规行为，切实保障场（厂）内专用机动车辆等特种设备安全。